Mi paciente quiere leer sus notas clínicas ¿Qué hago?

doctor tomando notas

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Mi paciente quiere leer sus notas clínicas ¿Qué hago?

Photo by Alejandro Escamilla on Unsplash

Cuando comencé la carrera de medicina y a medida que fui avanzando en ella, la impresión que tenía era que la historia clínica era para los sanitarios y tenía que estar lejos del alcance de los pacientes. Era un tesoro disponible solamente para los elegidos. Nunca se me hubiese ocurrido que un paciente pudiese tener acceso a su historia como si “fuese suya”.

En este post, busco desmitíficar un poco esas ideas erroneas que tenemos sobre las notas clínicas, y mostrarte porque es importante compartirlas con tus pacientes.

Pero primero, comencemos por lo más básico.

¿Qué se conoce como historia clínica?

Una historia clínica es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Este registro médico tiene muchos componentes:

  • Datos demográficos: nombre, edad, etc.
  • Datos de contacto: teléfono, email, etc
  • Historia del desarrollo: crecimiento, desarrollo motor, etc
  • Registros de vacunación
  • Datos administrativos
  • Registros de pruebas realizadas
  • Y las notas clínicas

Las notas clínicas son escritas por médicos, enfermeras, terapeutas u otros profesionales de la salud para describir y dejar constancia de sus interacciones con pacientes.

Se conocen con varios nombres: notas de visitas, notas clínicas, notas de progreso o notas evolutivas, por nombrar algunos.

 

¿Qué dice la ley?

¿Qué dice la ley?

Photo by Tingey Injury Law Firm on Unsplash

Daniel Piña, abogado de la Universidad Complutense de Madrid, comenta que según la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica:

 

«El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.»

Este mismo boletín oficial del estado en España, en su artículo 18 sobre los derechos de acceso a la historia clínica deja muy claro que:

 

“El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella”.

El derecho que tiene el paciente de acceder a su historial médico también está explícitamente mencionado en el nuevo reglamento europeo 2016/679 sobre la protección de datos personales. Establece en su artículo 15 que:

«Si el paciente solicita una copia de su historial en cualquier momento tenemos que proporcionarla, siempre que podamos verificar su identidad.»

Esta es una tendencia mundial, incluso los americanos que viven en un ambiente médico legal tan complicado tienen muy claro el acceso transparente del paciente a todo su historial médico.

Según la legislación HIPPA que regula en USA este aspecto, las personas tienen derecho legal y exigible de ver y recibir copias de la información en sus registros médicos y otros registros de salud que mantienen sus proveedores de atención médica.

 

¿Qué implica esto para mi práctica clínica?

¿Qué implica esto para mi práctica clínica?

 

Photo by National Cancer Institute on Unsplash

 

Parece que está bastante claro que los pacientes tienen derecho a solicitar el acceso a su historial clínico en cualquier momento. Así que lo primero es entender y aceptar este hecho. La transparencia ha migrado a todos los aspectos de nuestra sociedad y la medicina no es la excepción.

Existen estudios que han valorado exhaustivamente las reacciones de los pacientes cuando acceden a las notas clínicas. En general, los pacientes no esperan que los médicos escriban notas en lenguaje común.

No les molestan los términos que no entienden y en general, se sienten muy afortunados de tener una ventana a más información sobre su propia salud.

Aun así vale la pena tener en cuenta un aspecto práctico clave:

Hagamos nuestras notas clínicas pensando que se pueden convertir en una comunicación con nuestro paciente y un instrumento legal.

Para lograrlo, hay ciertas prácticas que podemos implementar fácilmente:

  • Evitemos la jerga complicada o las abreviaturas cada vez que sea posible, especialmente aquellos términos que los pacientes puedan malinterpretar fácilmente. Dejemos los datos más técnicos para nuestras charlas o artículos científicos.
  • Incorporemos en nuestras notas la interpretación de los resultados de laboratorio o estudios de imagen, esto con el fin de brindarle a los pacientes una imagen completa de nuestra valoración.
  • Incluyamos un plan detallado de tratamiento que los pacientes puedan seguir, con links a material de interés.
  • Tengamos en cuenta los temas delicados y seamos correctos en la manera que lo describimos en el historial médico.
  • Salvo excepciones obvias, no escribir en las notas clínicas algo que no estemos dispuestos a transmitir al paciente frente a frente. Si es algo difícil de conversar con el paciente, quizás es un signo de que es precisamente algo que tenemos que enfrentar.
 

¿Qué pasa si los pacientes no están de acuerdo con lo que escribí y quieren que se cambie la nota?

¿Qué pasa si los pacientes no están de acuerdo con lo que escribí y quieren que se cambie la nota?
Photo by JESHOOTS.COM on Unsplash

 

Cambiar una nota clínica siempre queda a nuestra discreción. Si creemos que el cambio mejora la nota, simplemente podemos documentarlo como un apéndice o utilizar el mecanismo habitual de nuestro centro para editar o corregir una nota.

En estudios con amplia experiencia a en múltiples centros, los pacientes rara vez solicitan que los médicos cambien las notas clínicas. En general, las instituciones reportan poco o ningún aumento en las solicitudes de cambios, después de que los pacientes tienen acceso a sus notas.

Investigaciones recientes sugieren que invitar a los pacientes, las familias y los cuidadores a revisar las notas, puede ayudarlos a identificar inexactitudes clínicamente importantes. También permite abordar la confusión sobre el plan de atención o encontrar fallas en el seguimiento que, una vez corregidas, mejoran la calidad de atención médica y adherencia al tratamiento.

 

 

¿Si los pacientes acceden a sus notas clínicas recibiremos más denuncias? 

¿Si los pacientes acceden a sus notas clínicas recibiremos más denuncias?

 

Photo by Kelly Sikkema on Unsplash

Según este estudio de Kachalia, la comunicación transparente es la mejor política. Incluso en un tema tan delicado como la divulgación de errores médicos, la comunicación abierta y honesta puede disminuir notablemente el número de demandas.

El factor más importante cuando se trata de responsabilidad es la confianza. Existen investigaciones que muestran claramente que el acceso a las notas clínicas genera confianza, incluso cuando se anotan y corrigen errores.

Por todo ello parece lógico que la relación entre transparencia y problemas legales es inversamente proporcional, mientras más francos seamos menos demandas habrá.

Por todo esto, tenemos que plantearnos claramente que el concepto de proteger las notas clínicas de nuestros pacientes como Gollum protegiendo su apreciado anillo, ya no se aplica en la sociedad transparente en la que vivimos.

Tenemos que adaptar nuestra práctica a esta realidad y quizás también aprovechar las ventajas de hacerlo.

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